薬歴の書き方や管理方法、患者指導

薬剤師業務「薬歴」について1分でおさらい!薬歴の書き方と管理方法

薬剤師の基本的な業務の一つとして、患者さん1人1人の薬歴を書くということがあります。薬歴の書き方において注意すべき点や薬歴の管理方法、そして薬歴に基づいた患者さんの指導方法についてご説明いたします。

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1,そもそも薬歴って何?

「薬歴」とは、患者さんの薬の履歴を意味します。患者さんが今までに使用した医薬品を記録しておくことで、適切な服薬指導に活かしていきます。薬歴には、大まかに分けると次のような情報を記載します。

  • 薬の名前と処方された日、量
  • アレルギー歴
  • 副作用が見られた場合の記録
  • 今までの病歴
  • 喫煙の有無や飲酒量
  • 他の薬局を利用している場合はそれらの薬剤の名前と投薬された日、量

2,POS?SOAP?一体何のこと?

薬歴は、「頭書」と「指導内容」を分けて書きます。「頭書」を表紙として、指導内容を裏面や別紙にすることもあります。POSとSOAP薬歴の書き方についてご紹介します。

POSとは

POS:Problem Oriented System

薬歴を書く上で重要とされるのが、どのような視点で何のために薬歴を書くかと言うことです。
薬歴はもちろん患者さんの目線に立って患者さんのために書かれるものですので、問題点を明らかにするという姿勢で患者さんの目線に立って患者さんのために薬歴を書くことが大切なのです。
つまりPOSに基づいて薬歴を書くと言うことは、患者さん目線で問題点を合理的に明らかにすることを目的としながら薬歴を書くと言うことを意味します。

SOAP記載とは

POSを実現する一つの手段として、「SOAP形式」に基づいた薬歴記載方法があります。SOAPとは、それぞれの情報の頭文字を合わせた言葉です。

Subject:患者さんの主観的な情報。患者さんの表現方法のまま記載することが望ましい。
Object:患者さんの客観的な情報。患者さんの行動や投薬内容、薬剤師が行った説明や質問。
Assessment:SやOの情報から薬剤師が分析した事柄。
Plan:薬剤師の行動や次回尋ねる質問、投薬治療計画に関するコメント。

3,薬歴の書き方と9つのポイント

頭書では、患者さんのアレルギー歴・副作用の履歴・体質を目立ちやすい項目に記します。そして、緊急連絡先や住所、氏名、生年月日も保険証と本人から得る患者情報を確認し、正確なものを記載しておきましょう。
指導内容は、指導内容の履歴が分かるように時系列にデータを表記します。患者さんからは次の9つのポイントの情報収集を行います。

  • 服用状況、処方内容
  • 副作用の状況
  • 体調変化や症状の変化の様子
  • 他科受診しているかどうか
  • 他の医療機関から処方されている薬剤、薬局などで個人的に購入した薬剤の有無
  • 普段の食事の傾向
  • 残ってしまっている薬剤があるかどうか
  • ジェネリック薬品を使ってもよいかどうか
  • 合併症や今までの病歴・医療記録

4,薬歴は何のためにある?

薬歴の記載内容を見ることで、薬の飲み合わせや薬の効果が出ているのかどうか把握することができます。患者さんと話し合うことで、適切に服薬を行っているのかアレルギーや副作用が出ていないのかどうかもチェックすることができます。

これらの内容も薬歴に書きくわえてから、飲むタイミングを守っているかどうか、適切に薬剤を管理しているかどうかなどを指導監査して行くことができます。

医薬品は適切に使用すれば病気を治療し患者さんを健康へと導きますが、使用方法を誤ったり体質に合わなかったりする場合は害になることもあります。薬歴を活かして患者さんの健康を増進して行きましょう。

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