薬局 バイト 辞めたい

調剤ミスの原因と予防策

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薬剤師は人間ですので、調剤ミスをゼロにすることができません。しかし、間違いがおこりやすい要因を知ると、未然に防ぐ可能性が高くなります。重大な調剤事故をおこさないように、調剤ミスをなくす努力をしていきましょう。

調剤ミスはなぜ起こる

調剤ミスとは、調剤業務の中でおこるミスです。記載ミスや入力ミス、処方せんの読み間違い、薬剤の取り間違い、計量間違いなどのさまざまな要因が複雑に関係しておこります。
ミスを犯してはいけませんが、薬剤師はミスを犯す可能性である人間です。医療機関や薬局ではデジタル化がすすみ、調剤は機械が補助する職場も多くなりました。そのため、間違いがおきないデジタル機器に頼り、人は間違いを犯すという基本を忘れ、ミスを犯さないようにする努力が薄れてきている、という指摘もあります。
調剤の最終的な判断や責任をとるのは人間である薬剤師です。

調剤ミスを防ぐには

日々の業務に慣れてきた頃によく調剤ミスがおこります。薬剤師は間違いが起こることを前提として、複数の人間で調剤を行い、疑問があれば問いただす姿勢が必要です。
また、調剤ミスは、現在以下のように定義されています。
・調剤事故 調剤に関するすべてが関連する医療事故。患者さんに健康被害が発生したもので薬剤師の過失の有無を問わない。
・調剤過誤  調剤事故の中で、薬剤師の過失により起こったもの。調剤の間違いだけでなく、薬剤師の説明不足や指導内容の間違い等により健康被害が発生した場合は薬剤師に過失があると考えられ、調剤過誤となる。
・ヒヤリ・ハット事例(インシデント事例)患者さんに健康被害が発生することはなかったが、“ヒヤリ”としたり、“ハッ”とした出来事。患者への薬をお渡しする前か後か、患者さんが薬を服用した後かどうかは問わない。
もし間違いが起きてもヒヤリ・ハット事例の時点で気付くことが重要です。ミスはある、という認識を元に、患者さんに健康被害が発生する事態にならぬよう、未然に防がなければなりません。

調剤ミスしてしまったら・発見したら

万が一、薬剤師の調剤ミスにより誤った薬を患者さんにお渡しした場合、まず患者さんの健康被害の有無を確認しなければなりません。健康被害の疑いがある時は、責任を 持って適切な医療機関を紹介するなど、必要に応じた方法をとりましょう。
調剤ミスを発見したら、速やかに患者さんに連絡をとりましょう。被害の拡大を防ぎ、患者さんが間違った薬を服用しないようにする初期対応がとても重要です。ミスをしても患者さんの命だけは守らなければなりません。

調剤するうえで大切な事・気をつけなくてはいけないこと

どんなに万全だと思っていても調剤ミスは起こってしまいます。ミスが起きたときは調剤室内で防ぐことが大切です。調剤ミスはどんなケースで起きても問題ですが、患者さんにお渡しする前に気付くことが一番です。
間違いやすい薬などは別の棚に置くなど、重大な事態にならないような仕組みが必要です。ヒヤリ・ハット事例の情報共有や、毎日の在庫確認も有効です。調剤をするうえで大切なことを今一度確認して、調剤ミスをゼロに近づけましょう。

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